Questionnaire Médical | Dentistes à Lambersart | Cabinet du Nouveau sourire

MmeMelleMr

Historique Médical

Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ? * OuiNon

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste).

AntidépresseursMaladie du foieProthèses (autres que dentaires)AsthmeMaladies cardiaquesRhumatisme Articulaire AiguChirurgie esthétiqueMaladie du sangSéropositivité HIVDésordres hormonauxMaladies vénériennesSinusites répétéesDiabèteŒdèmes (gonflements)Syncopes, vertigesGlaucomePacemakerThyroïdeHépatite A, B ou CPertes de connaissanceTroubles des reinsLésions cardiaques congénitalesProblèmes circulatoiresUlcères à l’estomacTumeur maligneProblèmes nerveux

Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident ? * OuiNon

Avez-vous subi un traitement par radiations ? * OuiNon

Prenez-vous des médicaments en ce moment ? * OuiNon

Si oui, lesquels

AntibiotiquesAntihistaminiqueTranquillisantAspirineTraitement pour la tension artérielleCortisoneInsuline

Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ? * OuiNon

Si oui, lesquels

Anesthésique local chez le DentisteLode et produits dérivésMétalAntibiotiqueLatexBarbituriquesAnti-inflammatoire ou aspirineNeuroleptique ou somnifèreCodéine

Êtes-vous fumeur ? * OuiNon

Consommez vous régulièrement des drogues ? * OuiNon

Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ? * OuiNon

Prenez-vous actuellement la pilule ? * OuiNon

Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ? * OuiNon

Si oui, quel type de médicaments prenez-vous ?

HormonesŒstrogènesBiphosphonates

Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci- dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici

Historique Dentaire

À quand remonte votre dernier examen dentaire ?

Quel est le motif de votre consultation ?

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ?

Gencives

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps * OuiNon

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ? * OuiNon

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ? * OuiNon

Si oui, par

ChirurgieMédicamentsDétartrage

Dents

Avez-vous des dents extraites ? * OuiNon

Si oui, pour quelles raisons

CariesDéchaussementDent incluseInfection ou abcès

Les dents extraites ont-elles été remplacées ? * OuiNon

Si oui, par

Un bridge fixeUn appareil mobileUn implant

Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?

Concernant l’utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières ? * OuiNon

Avez-vous des dents sensibles

Au chaudAu sucreÀ la masticationAu froidAux acides

Mâchoires

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ? * OuiNon

Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ? * OuiNon

Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d’un seul côté ? * OuiNon

Hygiéne dentaire

Utilisez-vous une brosse à dent

DureMoyenneSouple

Quand vous brossez-vous les dents

MatinMidiSoir

À quel rythme changez-vous de brosse à dents ?

Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ? * OuiNon

Habitudes

Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l’une des habitudes suivantes

Succion du pouceJouer d’un instrument musical à ventMâcher un crayon, vos lunettes ou un styloSe mordre la langue, la lèvre ou la joueSe ronger les onglesCroquer des cacahuètes ou des glaçons

Avez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ? * OuiNon

DENTISTERIE ESTHÉTIQUE

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ? * OuiNon

Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ? * OuiNon

Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ? * OuiNon

Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ? * OuiNon

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?

Divers

Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ? * OuiNon

Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?

Idéalement, qu’aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?

Etes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?

Pas du toutMoyennementBeaucoupUn peu

Comment avez-vous connu le cabinet ?

Autres remarques utiles

Merci de votre collaboration

Je soussigné(e), certifie avoir signalé au Docteur tous les renseignements médicaux nécessaires et m’engage à l’informer de tout changement de mon état de santé ou de mes traitements. *